………………………………………….
(miejscowość, data)
……………………………………………
Imię i nazwisko/Nazwa przedsiębiorcy
……………………………………………
Adres/Siedziba przedsiębiorstwa
……………………………………………
NIP

OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ / NIEOTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS

Oświadczam, że w okresie obejmującym bieżący rok budżetowy oraz poprzedzające go dwa lata budżetowe: *
•	nie otrzymałem (am) pomocy de minimis,
•	otrzymałem (am) pomoc de minimis oraz oświadczam, że suma wartości pomocy wliczanej do pomocy de minimis wynosi brutto ……………………zł, co stanowi równowartość …………………. EURO. 
W załączeniu: *
•	wszystkie kserokopie zaświadczeń (potwierdzone za zgodność z oryginałem) o otrzymanej pomocy de minimis wystawione przez podmioty udzielające pomocy w okresie, o których mowa powyżej
•	wykaz otrzymanej pomocy.

* właściwe zakreślić

...............................................................
data, czytelny podpis przedsiębiorcy